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职工医保规定住院可以报销80%,为什么出院结算
来源:http://www.huimanjia.net日期:2019-11-15

文/水流云在草青青

职工医保在三甲医院住院说是报销80%,出院的时候一结算,才报了70%多点,是怎么回事?

这个疑问很普遍,很多不很了解医保政策的朋友都会有这样的疑问。其实这种情况很正常,不仅是住院报销,在门诊就诊也是一样,实报医保费用比例低于政策的基本规定是常态。

这是为什么呢?是因为按政策规定,有些费用是不能报销的,甚至有的时候还有100%不能报销的情况,这是大多数人的境遇。但不绝对,有少数人有二次报销,报销比例可能超出基本规定,甚至可以报销100%。之所以会如此,我梳理了五个原因。下面我们就一起来了解一下吧。

01

起付线以下的医疗费用

各地医保报销都是有起付线的,以减少泛滥就医,或不必要就医,保障医保制度健康、可持续发展。达到并超出起付线标准,低于上限标准,且符合医保目录的部分才可以报销。各地医保报销的起付线是不统一的,并且分得很细。

比如城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的报销规定就不同,即使都是城镇职工医保,住院和门诊的报销标准也不同。即使同样是住院或门诊,在职人员和退休人员不同。即使同样是退休人员,低龄人员和高龄人员也不同。对此各地有各地的规定,所以具体到每一个人身上,报销的比例或结果就有了区别,很正常。所以很有可能因为这一原因,实报医保费用的比例低于了政策的基本规定。

下面以笔者的工作地北京地区为例,可窥一斑。请看下表:

02

超过报销上限的部分

基于上述医保报职工医保规定住院可以报销80%,为什么出院结算销的相关规定,产生的医疗费用金额已经超出了报销上限标准的部分,也是不能报销的,初衷是为了约束小病过度医疗。如果确有重大疾病,限额不够,可以走大病医保报销。因此也有可能因为超过报销上限的原因,实报医保费用的比例也会低于政策的基本规定。

03

不符合医保目录的自费部分

同样基于上述医保报销的相关规定,即使产生的医疗费用金额介于起付线和报销上限之间,如果不符合当地医保报销目录的检查费、治疗费、药费,也都是不能报销的。这也是出于保障医保制度健康发展的考虑,比如洗牙镶牙、医疗美容,国产自费药,部分进口药等都不能报,所以也有可能因为这一原因,实报医保费用的比例会低于政策的基本规定。

04

没有二次报销待遇

机关事业单位和部分企业单位除了给员工办理了基本医疗保险以外,还给员工办理了补充医疗保险等商业保险,可以进行二次报销,有的地区还给工会会员提供二次报销。有这些福利待遇的单位热人员,医保最后实报比例会超过基本规定。反之,没有这些福利待遇的企业单位人员,由于前三种原因,医保报销的比例就一定会低于政策的基本规定。

05

属于医保报销的一些特殊情况

工伤、外伤、意外伤害等情形一般要走其他路径报销,因为在大多数地区不符合基本医疗报销报销范围,所以通常不能报销。其中,工伤类走工伤保险报销,没有参加工伤险,由雇主负责。外伤、意外伤害通常走商业保险,没有的,由意外或事故责任人承担。例如被别人的狗咬了,由狗的主人负责,自己的狗咬了,看自己有没有上商业保险,这样的情况医保都不会给报销的。

友情提醒:

1、全民各地的医保政策是不统一的,不要轻易套用其他地区的政策规定。

2、并不是全国所有三甲医院住院的报销比例都是80%,有的地区高些,有的地区低些。其他级别的医院也一样,具体以地方政策为职工医保规定住院可以报销80%,为什么出院结算准。

3、医保报销目录是阶段性更新的,医保报销待遇也可能会进行阶段性调整。什么时候报销,按什么时候的规定办。

我是“水流云在草青青”,认真诚恳的退休顾问,欢迎大家关注我,查看更多社保及退休文章。愿天下人都能老有所养,老有所依。

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